후 원 신 청 서

성 명	(한자)	연락처	자택)
	(한글)		H.P)
생년월일		이메일
주 소
신청구좌	10,000원 □ 50,000원 □ 100,000원 □ 300,000원 □ 500,000원 □ 기 타 ( 원)

♣ 인적사항

은 행 명		납기일	5일□ 18일□ 26일□
계 좌 번 호
예 금 주 명	※ 본인명의의 계좌만 신청가능

♣ CMS(자동이체) 결제일

♣ 휴대폰 결제

휴대폰명의		납기일	5일□ 18일□ 26일□
휴대폰번호
이동통신사	SK □ KT □ LG □

위와 같이 (사) 의암주논개정신선양회에 논개님선양사업 후원금으로 자진
납부코자 합니다

2015 년   월   일

신 청 인                    (인)

사)의암주논개정신선양회 귀하